Höhere Kostenerstattung in der PKV durch Schlichtung mittels der Ombudsmannstelle in der PKV - Teil 2/3: Ablauf des Schlichtungsverfahrens. So gehen Sie vor!

Ablauf des Schlichtungsverfahrens: So gehen Sie vor!

Hat der direkte Widerspruch (im Folgenden auch als Anfechtung bezeichnet) zu keinem Erfolg geführt, bleibt Patienten immer noch der Weg über einen Ombudsmann als letzte Instanz im vorgerichtlichen Bereich offen: Der Ombudsmann für Private Kranken- und Pflegeversicherung bietet Ihnen hierbei eine wertvolle Unterstützung bei einer Schlichtung.

Was ist das Schlichtungsverfahren?

Das Schlichtungsverfahren ist eine neutrale und informelle Möglichkeit, um strittige Fragen zu klären, ohne dass rechtliche Schritte erforderlich sind. Es handelt sich um eine außergerichtliche Streitbeilegung, die darauf abzielt, eine einvernehmliche Lösung zwischen dem Versicherten und der Versicherung zu finden.

Es ist eine kostenlose Dienstleistung, die darauf abzielt, die Interessen der Versicherten zu wahren und dabei zu helfen, eine faire Lösung zu finden. Durch die Unterstützung des Ombudsmanns wird eine offene Kommunikation gefördert und das Ziel einer Einigung in einem freundlichen und respektvollen Rahmen verfolgt.

Der Ombudsmann agiert als Vermittler und versucht, die unterschiedlichen Positionen der Parteien zusammenzuführen, um so eine für beide Seiten akzeptable Lösung zu erzielen.

Erfolgsquote des Schlichtungsverfahrens

Gemäß dem Jahresbericht des Ombudsmanns gab es 2024 in 27,4% aller an Versicherungen vorgebrachten Fälle eine umfänglich erfolgreiche Einigung. Das bedeutet, dass in mehr als einem Viertel aller Fälle durch die Vermittlung des Ombudsmanns eine vollständige Einigung erzielt werden konnte.

Sofern man zusätzlich die Fälle ergänzt, bei denen Patienten das Verfahren zurückziehen (in der Annahme, dass zwischenzeitlich eine Einigung mit der Versicherung erfolgt ist) sowie die Fälle mit einer Teileinigung berücksichtigt, erhöht sich die Erfolgsquote auf ganze 40%, ein Beleg dafür, dass es sich lohnt, diesen Weg zu gehen!

Wer kann ein Schlichtungsverfahren in Anspruch nehmen?

Jeder Versicherte der privaten Kranken- und Pflegeversicherung hat das Recht, ein Schlichtungsverfahren in Anspruch zu nehmen. Dies gilt sowohl für Einzelversicherte als auch für Familienversicherte.

Voraussetzung für die Einleitung eines Schlichtungsverfahrens ist jedoch, dass der Versicherte zuvor versucht hat, die Angelegenheit direkt mit der Versicherung zu klären. Diese Vorgangsweise zeigt, dass der Versicherte gewillt ist, eine Lösung auf direktem Weg herbeizuführen, bevor externe Unterstützung in Anspruch genommen wird.

Sie können sich zudem im Ombudsmannverfahren vertreten lassen, z.B. durch einen Verwandten, Bekannten, Makler oder Rechtsanwalt. Für diesen Fall benötigt der Ombudsmann eine schriftliche Vollmacht, aus der hervorgeht, dass Sie eine andere Person mit der Vertretung der Interessen im Rahmen des Ombudsmannverfahrens beauftragt haben.

Voraussetzungen:

• Schriftliche Beschwerde: Verfassen Sie eine detaillierte Beschreibung Ihres Anliegens, in der Sie klar darlegen, was das Problem ist und welche Lösung Sie anstreben. Beschreiben Sie den Sachverhalt so präzise wie möglich und gehen Sie auf alle relevanten Details ein.
• Nachweise: Fügen Sie Ihrer Beschwerde alle relevanten Unterlagen bei, wie z.B. Schriftverkehr mit Ihrer Versicherung (E-Mails, Briefe) und Dokumente, die Ihre Position unterstützen (z.B. Arztberichte, Rechnungen). Je vollständiger Ihre Unterlagen sind, desto besser kann der Ombudsmann Ihren Fall beurteilen.
• Kontakt zur Versicherung: Bevor Sie den Ombudsmann einschalten, sollte mindestens ein Kontakt zur Versicherung erfolgt sein. Bewahren Sie die Dokumentation dieses Kontakts auf, da sie für das Verfahren notwendig sein kann. Dies zeigt, dass Sie bereits versucht haben, das Problem direkt mit der Versicherung zu lösen.

Nachdem alle erforderlichen Informationen zusammengetragen wurden, können Sie Ihre Beschwerde an den Ombudsmann senden. Dieser wird Ihren Fall prüfen und den nächsten Schritt einleiten. Ein Ergebnis der Prüfung kann auch darin bestehen, dass das Verfahren mangels Grundlage eingestellt wird, dies ist allerdings nur in knapp 8% der Verfahren der Fall.

Einzelne Schritte des Schlichtungsverfahrens:

1. Einreichung der Beschwerde: Sie müssen Ihre Beschwerde schriftlich an den Ombudsmann richten. Stellen Sie sicher, dass alle relevanten Unterlagen, einschließlich Ihrer bisherigen Korrespondenz mit der Versicherung, enthalten sind. Achten Sie darauf, dass Ihre Beschwerde gut strukturiert und verständlich formuliert ist.
2. Prüfung der Beschwerde: Der Ombudsmann prüft Ihre Unterlagen sorgfältig und leitet Ihr Anliegen an die betreffende Versicherung weiter, damit diese Stellung zu Ihrem Fall nehmen kann. Die Versicherung hat nun die Möglichkeit, sich zu Ihrem Anliegen zu äußern und ihre Sichtweise darzulegen.
3. Stellungnahme der Versicherung: Die Versicherung hat nun die Möglichkeit, innerhalb eines festgelegten Zeitrahmens auf Ihr Anliegen zu reagieren oder Lösungsansätze vorzuschlagen. Diese Stellungnahme wird Ihnen dann zur Kenntnis gebracht.
4. Schlichtungsgespräch: In einem kostenlosen Schlichtungsgespräch haben sowohl Sie als auch die Versicherung die Gelegenheit, Ihre Sichtweise darzulegen und gemeinsam nach einer Einigung zu suchen. Der Ombudsmann moderiert das Gespräch und unterstützt aktiv bei der Lösungsfindung. Das Gespräch kann persönlich, telefonisch oder auch schriftlich geführt werden.
5. Abschluss des Verfahrens: Nach dem Schlichtungsgespräch wird ein Ergebnisprotokoll erstellt. Dieses Protokoll dokumentiert die erzielte Einigung oder stellt fest, dass keine Lösung gefunden werden konnte. Sofern keine Lösung gefunden wurde, verbleibt lediglich der Klageweg.